Die Funktionsstörung des Sacroiliacalgelenks als Ursache eines lumbalen Schmerzsyndroms:
Seit dem ausgehenden 19. Jahrhundert steht das Sacroiliacalgelenk (SIG) im Mittelpunkt kontroverser medizinischer Diskussionen bzw. therapeutischer Interventionen hinsichtlich seiner Bedeutung bei Patienten mit lumbalen Schmerzsyndromen [1][2] [3]. Wenngleich - und hier besteht in der Literatur Einigkeit - davon auszugehen ist, dass zirka 13% (95% Confidence-Intervall (CI): 9-26%) aller lumbalen und pseudoradikulären dorsalen Gesäß- und Beinschmerzen auf das SIG zurückzuführen sind [4] besteht hinsichtlich der Pathogenese und -ätiologie noch Klärungsbedarf [5].
Im Wesentlichen gehen wir heute davon aus, dass schmerzhafte Veränderungen des SIG durch mechanische Irritationen des Gelenkes, bei bestehendem defizitärem Alignement (z.B. Upslip, Rotationsläsionen des Hüftbeins etc.) und Hypomobilität sowie anderseits durch entzündliche Veränderungen des Gelenkes (Synovialitis) und des Bandapparats verursacht sein können [6] [7].
Der rein mechanische Erklärungsansatz leidet unter der Tatsache, dass die Beweglichkeit des SIG physiologischer Weise sehr gering ist (<4° Rotation und maximal 1,6 mm Translation [8]) und eine Prävalenz dieser Befunde (Upslip, Inflare, Outflare …etc.) mit zirka 20% bei asymptomatischen jungen College-Studenten zu finden ist [9]. Anderseits spricht die Tatsache, dass post partum erstmals aufgetretene SIG-assoziierte-Schmerzsyndrome, sich durch eine stabilisierende Übungs-und Trainingstherapie sehr positiv beeinflussen lassen, sehr wohl für die Idee einer mechanischen Einflussgröße. Da es aber nachweislich auch SIG-assoziierte lumbale Schmerzsyndrome, bei denen keine Fehlstellung oder Instabilität des Gelenkes nachweisbar ist, die aber auf CT-gestützte intraartikuläre Kortison-Injektionen mit einer deutlichen Reduktion der Beschwerden bzw. mit Beschwerdefreiheit reagieren [10], liegt der begründete Verdacht nahe, dass auch inflammatorische Prozesse im Gelenk und seinem Badapparat entscheidenden Einfluss auf die Schmerzen der betroffenen Patienten haben können.
Die Erfahrung, dass Patienten, mit einem vermuten SIG-assoziiertem Schmerzbild, sehr wohl von der Anwendung manueller osteopathischer Behandlungstechniken profitieren können, ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass mit der Anwendung dieser Techniken stets auch das Übergangssegment zwischen dem 5. Lendenwirbel und dem Kreuzbein mitbehandelt wird [11] und beweist nicht das mechanische Paradigma als Solches.
Ein weiteres Problem, in Hinblick auf die klinische Diagnosestellung einer SIG-Funktionsstörung, ergibt sich aus der Tatsache, dass keiner der in unterschiedlichen Untersuchungsroutinen angewandten sogenannten „spezifischen Tests“ für den Nachweis einer SIG-Dysfunktion die ausreichende Sensitivität und Spezifität hat, ganz zu schweigen von der fehlenden Reliabilität dieser Tests.
Table 1: Test-Cluster nach Laslett et. al (2005)
Aus diesem Grund sollte man sich hinsichtlich der Untersuchung des SIG niemals auf einen Test bzw. eine einzelne Form der Untersuchung verlassen. Bereits 1994 plädierten Laslett et al aus diesem Grund für einen Test-Cluster [12][13]. Dabei werden mehrere unterschiedliche Tests miteinander zu einem standardisierten Untersuchungsprozess verknüpft und erreichen so, wenn mehrere Tests (mindestens jedoch zwei) positiv sind, eine deutlich verbesserte Sensitivität und Spezifität (Table 1 und Videopodcasts) bzw. einen positiven und negativen Likelihood Quotient oder Likelihood Ratio (+LR und -LR) welcher sich für die Diagnosestellung eines SIG-assoziierten Schmerzbildes in einem akzeptablen Spektrum (+LR > 3 und -LR< 0,3) bewegt.
[1] Stoddard A. Manual of Osteopathic Technique. London, UK: Hutchinson Medical Publishing Ltd, 1969.
[2] Greenman PE. Principles of Manual Medicine. Baltimore, MD: Lippincott, Williams & Wilkins, 1989
[3] Haldeman S. Modern Developments in the Principle and Practice of Chiropractic. New York: Appleton Century Crofts, 1980.
[4] Gemmell HA, Jacobson BH. Incidence of sacroiliac joint dysfunction and low back pain in fit college students [published erratum appears in J Manipulative Physiol Ther 1991 Jun;14(5):333-334] [see comments]. J Manipulative Physiol Ther 1990;13: 63-67.
[5] DonTigny RL. A detailed and critical biomechanical analysis of the sacroiliac joints and relevant kinesiology. The implications for lumbopelvic function and dysfunction. In Vleeming A, Mooney V, and Stoeckart R, eds, 2nd ed. Movement, Stability and Lumbo-pelvic Pain: Integration of Research and Therapy. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone, 2007.
[6] Fortin JD, Washington WJ, Falco FJE. Three pathways between the sacro-iliac joint and neural structures. AJNR 1999;20:1429-1434.
[7] Berthelot JM, Labat JJ, Le Goff B, Gouin F, Maugers Y. Provocative sacroiliac joint maneuvers and sacroiliac joint block are unreliable for diagnosing sacroiliac joint pain. Joint Bone Spine 2006;73:17-23.
[8] Sturesson B, Selvik G, Uden A. Movements of the sacroiliac joints: A roentgnen stereo- photogrammetric analysis. Spine 1989;14: 162-165.
[9] Dreyfuss P, Dryer S, Griffin J, Hoffman J, Walsh N. Positive sacroiliac screening tests in asymptomatic adults. Spine 1994;19:1138-1143.
[10] Rosenberg JM, Quint TJ, de Rosayro AM. Computerized tomographic localization of clinically-guided sacroiliac joint injections. Clin J Pain 2000;16:18-21.
[11] Flynn T, Fritz JM, Whitman J, et al. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improvement with spinal manipulation. Spine 2003;27:2835-2843.
[12] Laslett M, Williams M. The reliability of selected pain provocation tests for sacro- iliac joint pathology. Spine 1994;19:1243-1249.
[13] Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB. Diagnosis of sacroiliac joint pain: Validity of individual provocation tests and composites of tests. Man Ther 2005;10:207-218.
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M. deltoideus oder M. supraspinatus – Wer macht die Abduktion?
1. Welcher der Muskeln ist der Initiator der Bewegung oder Hauptmuskel?
2. Wie wichtig sind die Schulternebengelenke und Nebenmuskeln?
3. Welches Fazit ergibt sich für die Therapie?
In der Literatur kommt es immer wieder zu Kontroversen in der Funktion der beiden Muskeln.
Die Dysbalance des Musculus gastrocnemius:
Im Rahmen einer Achillodynie kann die Dysbalance des Musculus gastrocnemius eine wichtige Rolle spielen. Oftmals ist das muskuläre Ungleichgewicht zwischen den beiden Muskelbäuchen bereits bei der Inspektion zu erkennen. In den meisten Fälle ist das Caput mediale schwächer entwickelt als der laterale Muskelbauch. Die Ursache hierfür ist nicht bekannt. Nicht selten besteht bei den Patienten auch eine Valgus-Fehlstellung des Calcaneus. Ob diese jedoch in ihrer Entstehung durch die muskuläre Dysbalance getriggert wird ist nicht bekannt.
Der Heel-Lift in der Untersuchung einer Achillodynie:
In der klinischen Untersuchung der Patienten kann der Punkt der Schmerzauslösung beim Heel-Lift im Einbeinstand, unter zu Hilfenahme eines mit Klebeband am Fersenbein fixierten flexiblen Maßbandes, im Seitenvergleich bestimmt werden. Dabei führt der Patient einen aktiven Zehenstand aus. Beim Auftreten von Schmerz im Bereich der Ferse bzw. der Achillessehne stoppt der Patient die Bewegung und mit Hilfe des Maßbandes wird die affektive Heel-Lift-Höhe bestimmt und dokumentiert.
Die Bursa subtendinea achillei:
Bei Patienten mit einer bereits statthaften Reizung der Bursa subtendinea achillei (einer kleinen Bursa zwischen der Achillessehne und der proximalen Kante des Tuber calcanei) bedingt eine Absenkung der Ferse über die Horizontale hinaus (also die Einnahme einer maximalen Dorsalextension im oberen Sprunggelenk) eine Kompression der Bursa und eine Zunahme des Schmerzes und der Bursitis. Diese ist abhängig vom Winkel zwischen dem knöchernen Fersenbein und der Achillessehne.
Die Karotis-Sinus-Massage (KSM):
Zum Repertoire eines osteopathischen Behandlungskonzept zählen auch manuelle Stimulationstechniken deren Ziel eine Neuromodulation der Hirnnerven ist. Einen von ihnen findet man leicht zugänglich im Bereich des Trigonum caroticum.
Bei der Anwendung der KMS sollten folgende Punkte Beachtung finden: Die Stimulation (ein langsam kreisender Druck über der Arterie für einen Zeitraum von 5 Sekunden) sollte stets nur auf einer Seite zu gleichen Zeit durchgeführt werden, und die Behandlung muss unter Kontrolle von Pulsfrequenz und Blutdruck erfolgen. Mehr Information zu diesem Kapitel finden Sie hier.
Nervenkompressionssyndrome:
Durch die mechanische Kompression peripherer Nerven entwickeln sich Kompressionsneuropathien (Entrapementneuropathien).
Kompressionsneuropathien führen zu neuralgischen Schmerzen (fakultativ), zu Sensibilitätsstörungen (Dysästhesien) und motorischer Schwäche. Dabei kommt es zu Veränderungen der Beweglichkeit des betroffenen Nervs gegenüber seiner anatomischen Grenzfläche aber auch zu Mobilitätsdefiziten seiner Faszikel.
Die Röntgen-Cinematography des Handgelenks:
Die Gelenkverhältnisse der Handgelenke sind sehr komplex. Bei der Dorsalextension der Hand schiebt sich die Handwurzel teleskopartig ineinander. Dabei verschieben sich die Handwurzelknochen gegeneinander bzw. gegenüber den beiden Unterarmknochen, so dass sich der Abstand zwischen diesen und der Basis der Mittelhandknochen verkürzt. Bei der Volarflexion hingegen, verlängert sich die Distanz.
Die radiale und ulnare Abduktion des Handgelenks:
Auch bei der radialen und der ulnaren Abduktion der Hand kommt es zu derartigen Teleskopbewegungen der Handwurzel. Auf der konkaven Seite schieben sich die Handwurzelknochen übereinander. Auf der konvexen Seite hingegen, gleiten sie auseinander. Somit sind Flexion und ulnare Abduktion, sowie Dorsalextension und radiale Abduktion gekoppelte Bewegungen.
Das Nervus interosseus posterior Syndrom:
Der Nervus interosseus posterior ist ein Ast des Nervus radialis.
Zirka 1 cm distal des Ellenbogengelenks teilt sich der Nervus radialis in zwei Äste auf. Während der Ramus superficialis unter dem Musculus brachioradialis an der radialen Unterarmseite nach distal verläuft, zieht der Nervus interosseus posterior (Ramus profundus n. radialis) durch die Supinator-Loge.
Das Parsonage-Turner-Syndrom:
Das Parsonage-Turner-Syndrom ist die erworbene Form der neurlagischen Schulteramyotrophie oder ABN (Acute Brachial Plexus Neuropathy).
Bei dieser Erkrankung kommt es zu plötzlich auftretendem Schulterschmerz mit Ausstrahlung in den Arm und in den Nacken. Wenn der Schmerz nachlässt stellt sich eine Schwäche der Schulter und Armmuskulatur ein.